Coloscopie · Polypectomie · Mucosectomie
Perforation en endoscopie : faute ou aléa ?
C'est le contentieux emblématique de la spécialité. Une perforation digestive n'est pas fautive en elle-même : c'est une complication décrite, chiffrée et connue. Mais la charge de la preuve bascule sur le praticien, et l'expérience des dossiers montre que la faute se joue rarement sur le geste — elle se joue sur les heures qui suivent.
Décisions et taux sourcés — devis gratuit et sans engagement
- perforation en coloscopie diagnostique (SFED)
- 0,04 %
- des déclarations de la spécialité (MACSF 2016-2019)
- 23 %
- des dossiers issus favorablement
- 77 %
Une perforation en coloscopie est-elle une faute ?
Non — mais c’est à vous de le démontrer
La perforation n'est pas fautive par nature : c'est une complication connue et publiée de l'endoscopie digestive. Mais la jurisprudence civile applique une règle probatoire exigeante lorsqu'un organe ou un tissu que l'intervention n'impliquait pas a été atteint. La Cour de cassation l'a formulée ainsi dans un arrêt publié du 25 mai 2023 (1re civ., n° 22-16.848) : une telle atteinte « est fautive, en l'absence de preuve par celui-ci d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable ou de la survenance d'un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l'aléa thérapeutique ».
Autrement dit : la perforation ne vous condamne pas, mais elle vous met en position de devoir prouver l'anomalie anatomique ou le risque inhérent. C'est le dossier — et lui seul — qui fait cette preuve.
L'arrêt du 25 mai 2023 porte sur une arthroscopie d'épaule, pas sur une endoscopie digestive. Nous le citons comme règle probatoire générale, telle que la Cour de cassation la formule aujourd'hui — pas comme une décision d'endoscopie. Sur l'endoscopie digestive elle-même, l'arrêt de référence reste Cass. 1re civ., 18 septembre 2008, n° 07-12.170, publié au bulletin : une perforation intestinale survenue lors d'une coloscopie, examen qui « n'impliquait pas une atteinte aux parois », y est analysée comme procédant d'un geste maladroit.
À quelle fréquence survient une perforation ?
Le taux n'est pas une donnée juridique, mais il fonde l'appréciation du « risque inhérent » — et il varie d'un facteur cent entre une coloscopie diagnostique et une dissection sous-muqueuse.
| Geste | Taux de perforation | Source |
|---|---|---|
| Coloscopie diagnostique | 0,04 % | Fiche patient SFED « Coloscopie », mise à jour du 11 juin 2026 |
| Coloscopie, toutes indications | environ 1 pour 2 000 | SFED, recommandations sur la redéfinition de la perforation colique, janvier 2020 |
| Ablation de polype | 0,08 % | Fiche patient SFED « Coloscopie », 11 juin 2026 |
| Polypectomie à l’anse | 0,17 % | POST’U 2019, FMC-HGE, tableau 2 |
| Mucosectomie (EMR) | 0 à 5 % | POST’U 2019, FMC-HGE, tableau 2 |
| Dissection sous-muqueuse (ESD) | 5 à 10 % | POST’U 2019, FMC-HGE, tableau 2 |
Ordres de grandeur publiés par des sources françaises de la spécialité. Les séries divergent : ce sont des ordres de grandeur, pas des seuils opposables.
On rencontre dans certains rapports d'expertise des taux de perforation de l'ordre de 1 %, soit un ordre de grandeur au-dessus des données publiées. Ces valeurs existent, mais ce sont des chiffres retenus dans un dossier, pas des données épidémiologiques. Si un chiffre de fréquence est opposé à votre pratique, la première chose à faire vérifier est sa source et son périmètre — diagnostique ou thérapeutique, dépistage ou symptomatique.
Un déplacement doctrinal mérite d'être noté. Le raisonnement « l'examen n'impliquait pas d'atteinte à la paroi » se conçoit pour une coloscopie diagnostique. Il s'affaiblit nettement sur les gestes thérapeutiques — polypectomie, mucosectomie, dissection sous-muqueuse — où l'atteinte de la musculeuse est un risque assumé du geste, non un accident étranger à lui. C'est d'ailleurs le sens de la reclassification proposée par la SFED en 2020, qui isole une catégorie de brèche musculaire thérapeutique.
Le vrai reproche : ne pas l’avoir vue à temps
Ce n'est pas la perforation qui fait perdre un dossier. C'est ce qui s'est passé dans les 24 à 48 heures suivantes.
L'analyse de dossiers publiée par la MACSF est sans ambiguïté sur ce point. Sur 319 déclarations reçues entre 2016 et 2019 en gastro-entérologie, 38 % concernaient des coloscopies ou polypectomies, 24 % des gastroscopies et 9 % des CPRE ; le premier motif était la perforation digestive, avec 23 % des déclarations, devant l'erreur ou le retard diagnostique (15 %) et les bris dentaires (15 %). Or l'issue de ces dossiers était favorable au praticien dans 77 % des cas. La perforation, en elle-même, se défend.
Ce qui ne se défend pas, c'est le délai. Trois exemples d'avis de commission de conciliation et d'indemnisation, rapportés par la MACSF, dessinent la même ligne.
Dans les trois cas, l'expertise ne reproche pas le geste. Elle reproche l'absence de réévaluation devant un signe clinique ou radiologique. Le point de bascule est presque toujours le même : douleur persistante, défense, fièvre, pneumopéritoine — et une décision de reprise différée. Concrètement, la meilleure prévention du contentieux n'est pas technique, elle est organisationnelle : consignes de sortie écrites et remises, joignabilité identifiée, seuil bas de scanner, traçabilité de chaque appel du patient.
Quand personne n’indemnise : le piège du seuil de gravité
Un patient peut subir une perforation non fautive, reconnue comme un dommage anormal, et n'obtenir aucune indemnisation. C'est la conséquence directe de l'article D.1142-1 CSP.
Une perforation colique de cinq centimètres survient au cours d'une coloscopie et impose une intervention de Hartmann. La cour écarte d'abord la faute : « une coloscopie, même réalisée dans les règles de l'art, comporte un risque de perforation colique qui se réalise avec une occurrence inférieure à un pour mille ». Puis elle écarte l'indemnisation par la solidarité nationale : le dommage est bien reconnu anormal, mais le déficit fonctionnel permanent de 5 % « n'excède pas les seuils de gravité énoncés par l'article D. 1142-1 ».
Double rejet. Le patient repart sans indemnisation, le praticien sans condamnation. C'est le meilleur cas pédagogique du fonctionnement réel du dispositif — et la raison pour laquelle la garantie défense compte autant que la garantie indemnisation : ce dossier a été plaidé jusqu'en appel.
- Seuil principal
- 24 % d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (art. D.1142-1 CSP).
- Seuil alternatif
- Pendant au moins 6 mois consécutifs, ou 6 mois non consécutifs sur 12 : arrêt temporaire des activités professionnelles, OU déficit fonctionnel temporaire d'au moins 50 %.
- Cas exceptionnels
- Inaptitude définitive à l'activité professionnelle antérieure, ou troubles particulièrement graves — y compris d'ordre économique — dans les conditions d'existence.
- Conditions cumulatives ONIAM
- Imputabilité directe à l'acte, conséquences anormales au regard de l'état de santé et de son évolution prévisible, et caractère de gravité (art. L.1142-1 II CSP).
Le défaut d’information : une condamnation sans faute technique
C'est la voie d'indemnisation la plus souvent sous-estimée, parce qu'elle est indépendante de la qualité du geste.
Le défaut d'information constitue un manquement autonome, indemnisable même lorsque le geste est irréprochable. Un exemple documenté : CAA de Versailles, 11 juillet 2019, n° 18VE01838 — une dilatation endoscopique de sténose colique se complique d'une perforation ; la responsabilité est retenue sur le fondement du défaut d'information (art. L.1111-2 CSP), pour un total de 53 100 €, dont 3 000 € au titre du préjudice d'impréparation.
Le principe est constant en jurisprudence administrative comme judiciaire : la seule circonstance qu'un risque ne se réalise qu'exceptionnellement ne dispense pas d'en informer le patient, dès lors qu'il est grave et normalement prévisible. Pour l'endoscopie digestive, la perforation entre pleinement dans cette catégorie.
- Une fiche d’information remise, datée, et dont la remise est tracée au dossier
- La mention explicite du risque de perforation et de ses conséquences possibles
- Une trace de l'entretien : date, questions posées, réponses apportées
- Un délai de réflexion respecté hors urgence
- Une fiche remise mais non tracée
- Une signature de consentement sans trace de l'échange
- Une information générique ne mentionnant pas les risques graves normalement prévisibles
- Une information donnée le jour même, juste avant le geste, pour un examen programmé
CPRE : le geste dont les complications sont les mieux chiffrées
La cholangio-pancréatographie rétrograde ne représentait que 9 % des déclarations de la spécialité, mais c'est le geste dont le profil de complication est le mieux documenté.
| Complication | Incidence | Source |
|---|---|---|
| Pancréatite aiguë post-CPRE, tout-venant | 4,6 % | Bishay et al., Gastroenterology, mars 2025 (méta-analyse de 380 études) |
| Pancréatite aiguë, primo-cathétérismes | 6,5 % | Bishay et al., Gastroenterology, mars 2025 |
| Pancréatite aiguë, situations à haut risque | jusqu’à 14,7 % | POST’U 2025, FMC-HGE |
| Hémorragie | 1,5 % | Bishay et al., 2025 |
| Cholangite | 2,5 % | Bishay et al., 2025 |
| Perforation | 0,5 % | Bishay et al., 2025 |
| Décès | 0,2 % | Bishay et al., 2025 |
L'incidence de la pancréatite post-CPRE est restée stable entre 2000 et 2023. La fiche patient SFED (mise à jour du 15 avril 2024) retient 3 à 5 %, un ordre de grandeur cohérent.
La recommandation européenne en vigueur est celle de l'ESGE, publiée en 2020 (Endoscopy 2020;52(2):127-149) : administration rectale de 100 mg de diclofénac ou d'indométacine immédiatement avant la CPRE chez tout patient sans contre-indication (recommandation forte), et prothèse pancréatique prophylactique chez les patients sélectionnés à haut risque. Deux pièges fréquents : la version 2014 disait « avant ou après » — citer cette formulation, c'est citer un texte périmé ; et l'hydratation par Ringer lactate n'est pas une recommandation ESGE, c'est une recommandation américaine (ASGE, 2023), reprise ensuite dans la littérature française. Attribuer le Ringer lactate à l'ESGE est une erreur courante.
On lit parfois qu'une CPRE purement diagnostique, réalisée alors qu'une cholangio-IRM ou une écho-endoscopie était possible, constituerait une faute d'indication. Nous n'avons trouvé aucune décision française qui le juge. Ce que la jurisprudence consultée sanctionne, c'est le défaut d'information sur le risque de pancréatite, et le retard de prise en charge de la complication. L'indication contestable apparaît en revanche, dans la doctrine des assureurs, comme un facteur aggravant qui fait basculer un accident non fautif vers la faute. Nous le présentons comme tel, et pas comme une règle acquise.
Sédation et anesthésie : qui répond en cas d’incident ?
En France, 84 % des actes d'endoscopie digestive sont réalisés sous anesthésie générale, et jusqu'à 88 % pour les coloscopies. La question de la répartition des responsabilités n'a donc rien de marginal.
Le cadre réglementaire est celui des articles D.6124-91 à D.6124-103 du code de la santé publique, issus du décret du 20 juillet 2005 qui a codifié et abrogé le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994. Points structurants : une consultation préanesthésique plusieurs jours avant l'intervention programmée, réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur, qui « ne se substitue pas à la visite préanesthésique » dans les vingt-quatre heures précédant l'acte (art. D.6124-92) ; une anesthésie réalisée « sur la base de la stratégie anesthésique établie par écrit » et mise en œuvre « sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur », avec surveillance clinique continue (art. D.6124-94) ; une surveillance postinterventionnelle en salle dédiée, dont la dérogation prévue à l'article D.6124-98-1 ne vaut que pour l'anesthésie topique ou locorégionale périphérique — elle ne couvre ni l'anesthésie générale ni la sédation profonde.
Le principe posé par l'assemblée plénière de la Cour de cassation le 30 mai 1986 (n° 85-91.432) reste la référence : « Si la surveillance postopératoire incombe au médecin anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n'en demeure pas moins tenu, à cet égard, d'une obligation générale de prudence et de diligence. »
La chambre criminelle en a tiré une conséquence explicite le 12 juillet 2016 (n° 15-84.035) : dans une affaire où l'anesthésiste avait quitté le bloc à plusieurs reprises, la relaxe de l'opérateur — motivée par son absence de pouvoir de direction sur l'anesthésiste — a été cassée. L'opérateur devait cesser immédiatement une intervention qui, faute de surveillance clinique continue, ne présentait pas des garanties de sécurité suffisantes.
Transposé à l'endoscopie : l'opérateur ne répond pas de l'acte anesthésique, mais il répond de sa propre décision de commencer ou de poursuivre un examen non urgent dans des conditions de surveillance non conformes. C'est la seule zone où sa responsabilité personnelle est directement engagée par un manquement anesthésique.
Questions fréquentes sur la perforation en endoscopie
Une perforation en coloscopie est-elle automatiquement une faute ?
Quel est le taux de perforation en coloscopie ?
Est-il fautif de ne pas voir une perforation pendant l’examen ?
Que se passe-t-il si la perforation n’est pas fautive ?
Quel est le seuil de gravité qui ouvre droit à l’ONIAM ?
Peut-on être condamné alors que le geste était parfait ?
Suis-je responsable d’un incident survenu sous sédation ?
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