Coloscopie · Polypectomie · Mucosectomie
Une complication connue, pas une faute en soi. Mais la preuve pèse sur vous, et la faute se joue rarement sur le geste : plutôt dans les heures qui suivent.
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Faute ou pas ?
Non, mais c’est à vous de le démontrer
La perforation est une complication connue et publiée de l'endoscopie digestive. Mais quand un organe que l'intervention n'impliquait pas est atteint, la Cour de cassation (1re civ., 25 mai 2023, n° 22-16.848) juge l'atteinte fautive, « en l'absence de preuve […] d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable ou de la survenance d'un risque inhérent » relevant de l'aléa thérapeutique.
Autrement dit, la perforation ne vous condamne pas. Elle vous oblige à prouver l'anomalie ou le risque inhérent, et seul le dossier apporte cette preuve.
L'arrêt du 25 mai 2023 porte sur une arthroscopie d'épaule. Il est cité ici comme règle probatoire générale, pas comme une décision d'endoscopie.
Sur l'endoscopie digestive, l'arrêt de référence reste Cass. 1re civ., 18 septembre 2008, n° 07-12.170, publié au bulletin : une perforation lors d'une coloscopie, examen qui « n'impliquait pas une atteinte aux parois », y est analysée comme un geste maladroit.
Les taux
Le taux fonde l'appréciation du « risque inhérent ». Et il varie d'un facteur cent entre une coloscopie diagnostique et une dissection sous-muqueuse.
Certains rapports d'expertise retiennent des taux de perforation de l'ordre de 1 %, dix fois les données publiées. Ce sont des chiffres retenus dans un dossier, pas des données épidémiologiques.
Si un taux est opposé à votre pratique, faites d'abord vérifier sa source et son périmètre : diagnostique ou thérapeutique, dépistage ou symptomatique.
Un point de doctrine à noter. L'argument « l'examen n'impliquait pas d'atteinte à la paroi » vaut pour une coloscopie diagnostique. Il s'affaiblit sur les gestes thérapeutiques (polypectomie, mucosectomie, dissection sous-muqueuse), où l'atteinte de la musculeuse est un risque assumé du geste.
C'est le sens de la reclassification proposée par la SFED en 2020, qui isole une catégorie de brèche musculaire thérapeutique.
| Geste | Taux de perforation | Source |
|---|---|---|
| Coloscopie diagnostique | 0,04 % | Fiche patient SFED « Coloscopie », mise à jour du 11 juin 2026 |
| Coloscopie, toutes indications | environ 1 pour 2 000 | SFED, recommandations sur la redéfinition de la perforation colique, janvier 2020 |
| Ablation de polype | 0,08 % | Fiche patient SFED « Coloscopie », 11 juin 2026 |
| Polypectomie à l’anse | 0,17 % | POST’U 2019, FMC-HGE, tableau 2 |
| Mucosectomie (EMR) | 0 à 5 % | POST’U 2019, FMC-HGE, tableau 2 |
| Dissection sous-muqueuse (ESD) | 5 à 10 % | POST’U 2019, FMC-HGE, tableau 2 |
Ordres de grandeur publiés par des sources françaises de la spécialité. Les séries divergent : ce sont des ordres de grandeur, pas des seuils opposables.
Le vrai risque
Ce n'est pas la perforation qui fait perdre un dossier. C'est ce qui s'est passé dans les 24 à 48 heures suivantes.
Après une mucosectomie, la perforation passe inaperçue pendant le geste, ce que l'expertise ne juge pas fautif. Le maintien d'un traitement médical pendant six jours, en revanche, l'est. Issue : 35 % d'aléa, 65 % de faute.
Un pneumopéritoine visible le lendemain de la coloscopie n'est pas suivi d'une reprise chirurgicale ; le patient décède. Pour la CCI, au-delà de vingt-quatre heures après l'examen, la chirurgie en urgence s'imposait. Issue : perte de chance de 30 %, modulée par les comorbidités.
La perforation est jugée non fautive, mais ni scanner ni avis chirurgical ne sont demandés devant l'évolution clinique. Issue : 10 % au titre de la solidarité nationale, 90 % à la charge du praticien.
La MACSF a analysé 319 déclarations de gastro-entérologie entre 2016 et 2019 : 38 % concernaient des coloscopies ou polypectomies, 24 % des gastroscopies, 9 % des CPRE. Premier motif : la perforation digestive, 23 %, devant l'erreur ou le retard diagnostique (15 %) et les bris dentaires (15 %).
Or l'issue était favorable au praticien dans 77 % des cas. La perforation, en elle-même, se défend. Le délai, beaucoup moins : trois avis de CCI rapportés par la MACSF le montrent.
Dans les trois cas, l'expertise ne reproche pas le geste. Elle reproche l'absence de réévaluation devant un signe d'alerte : douleur persistante, défense, fièvre, pneumopéritoine, puis une reprise différée.
La meilleure prévention est donc organisationnelle : consignes de sortie écrites et remises, numéro joignable, seuil bas de scanner, trace de chaque appel du patient.
Aléa et ONIAM
Une perforation non fautive, reconnue anormale, peut ne donner lieu à aucune indemnisation. C'est l'effet direct de l'article D.1142-1 CSP.
Une perforation colique de cinq centimètres survient pendant une coloscopie et impose une intervention de Hartmann. La cour écarte la faute : même dans les règles de l'art, le risque se réalise « avec une occurrence inférieure à un pour mille ». Elle écarte aussi l'ONIAM : le dommage est anormal, mais le déficit permanent de 5 % n'atteint pas les seuils de l'article D.1142-1.
Le patient repart sans indemnisation, le praticien sans condamnation. Ce dossier a pourtant été plaidé jusqu'en appel : la garantie défense compte autant que la garantie indemnisation.
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C'est la voie d'indemnisation la plus souvent sous-estimée, parce qu'elle ne dépend pas de la qualité du geste.
Ce qui protège réellement
Ce qui ne protège pas
Le défaut d'information est un manquement autonome, indemnisable même si le geste est irréprochable. Exemple : CAA de Versailles, 11 juillet 2019, n° 18VE01838. Une dilatation endoscopique de sténose colique se complique d'une perforation ; la responsabilité est retenue pour défaut d'information (art. L.1111-2 CSP), pour 53 100 €, dont 3 000 € de préjudice d'impréparation.
Le principe est constant : un risque grave et normalement prévisible doit être annoncé, même s'il est exceptionnel. La perforation en endoscopie en fait partie.
CPRE
La CPRE ne pèse que 9 % des déclarations de la spécialité, mais c'est le geste dont le profil de complication est le mieux documenté.
La recommandation européenne en vigueur est celle de l'ESGE, 2020 (Endoscopy 2020;52(2):127-149) : 100 mg de diclofénac ou d'indométacine par voie rectale immédiatement avant la CPRE, sauf contre-indication, et prothèse pancréatique chez les patients à haut risque.
Deux pièges. La version 2014 disait « avant ou après » : c'est un texte périmé. Et l'hydratation par Ringer lactate vient de l'ASGE américaine (2023), pas de l'ESGE.
On lit parfois qu'une CPRE diagnostique, faite alors qu'une cholangio-IRM ou une écho-endoscopie était possible, serait une faute d'indication. Aucune décision française en ce sens n'a été trouvée.
La jurisprudence consultée sanctionne le défaut d'information sur la pancréatite et le retard de prise en charge. L'indication contestable apparaît, chez les assureurs, comme un facteur aggravant, pas comme une règle acquise.
| Complication | Incidence | Source |
|---|---|---|
| Pancréatite aiguë post-CPRE, tout-venant | 4,6 % | Bishay et al., Gastroenterology, mars 2025 (méta-analyse de 380 études) |
| Pancréatite aiguë, primo-cathétérismes | 6,5 % | Bishay et al., Gastroenterology, mars 2025 |
| Pancréatite aiguë, situations à haut risque | jusqu’à 14,7 % | POST’U 2025, FMC-HGE |
| Hémorragie | 1,5 % | Bishay et al., 2025 |
| Cholangite | 2,5 % | Bishay et al., 2025 |
| Perforation | 0,5 % | Bishay et al., 2025 |
| Décès | 0,2 % | Bishay et al., 2025 |
L'incidence de la pancréatite post-CPRE est restée stable entre 2000 et 2023. La fiche patient SFED (mise à jour du 15 avril 2024) retient 3 à 5 %, un ordre de grandeur cohérent.
Sédation
En France, 84 % des endoscopies digestives se font sous anesthésie générale, jusqu'à 88 % des coloscopies. Le partage des responsabilités compte.
Le cadre est celui des articles D.6124-91 à D.6124-103 du code de la santé publique. Une consultation préanesthésique a lieu plusieurs jours avant l'acte programmé ; elle ne remplace pas la visite préanesthésique des vingt-quatre heures précédentes (art. D.6124-92).
L'anesthésie suit une stratégie établie par écrit, sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, avec surveillance clinique continue (art. D.6124-94).
La surveillance postinterventionnelle se fait en salle dédiée. La dérogation de l'article D.6124-98-1 ne vaut que pour l'anesthésie topique ou locorégionale périphérique : jamais pour l'anesthésie générale ni la sédation profonde.
La référence reste l'assemblée plénière de la Cour de cassation, 30 mai 1986 (n° 85-91.432) : si la surveillance postopératoire incombe à l'anesthésiste pour sa spécialité, l'opérateur « n'en demeure pas moins tenu […] d'une obligation générale de prudence et de diligence ».
Le 12 juillet 2016 (n° 15-84.035), la chambre criminelle a cassé la relaxe d'un opérateur dont l'anesthésiste avait quitté le bloc à plusieurs reprises. Il devait cesser immédiatement une intervention privée de surveillance clinique continue.
Transposé à l'endoscopie : vous ne répondez pas de l'acte anesthésique, mais de votre décision de commencer ou poursuivre un examen non urgent sans surveillance conforme.
Questions fréquentes
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